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NEWSLETTER BIMENSUAL SOBRE CARDIOLOGIA EN ANIMALES DE COMPAÑIA

Nº 12 - Noviembre 2006
ISSN 1886-2489

EVALUACIÓN RETROSPECTIVA DE LA UTILIDAD DEL CITRATO DE SILDENAFILO EN LA TERAPIA DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EN PERROS
Bach JF, Rozanski EA, MacGregor J, Betkowski JM, Rush JE.  J Vet Intern Med. 2006 Sep-Oct;20(5):1132-5

> ABSTRACT
 La hipertension arterial pulmonar (HP) es una condición patológica en perros caracterizada por una presión anormalmente alta en la circulación pulmonar que ha sido asociada con un mal pronóstico. El sildenafilo es un inhibidor de la fosfodiesterasa V que produce vasodilatación mediada por el óxido nítrico. El tratamiento con sildenafilo disminuye la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar en humanos con HP. El objeto de este estudio ha sido describir las características clínicas de perros con HP tratados con sildenafilo y su evolución. A partir de la base de datos de cardiología se seleccionaron los perros con HP tratados con sildenafilo. La HP fue definida como una presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) > ó = 25 mmHg en reposo. Las historias clínicas fueron revisadas para obtener la siguiente información: reseña, duración y tipo de signos clínicos antes del tratamiento, enfermedad subyacente, PAPs medida o estimada, dosis e intervalo de dosificación de sildenafilo y el efecto del tratamiento sobre los signos clínicos y la presión arterial pulmonar y tiempo de supervivencia. Se incluyeron 13 perros. Los signos clínicos incluyeron colapso, síncope, distress respiratorio y tos. La duración de los signos clínicos antes de la presentación osciló entre 3 días y 5 meses. La causa subyacente se identificó en 8 perros. La dosis media de sildenafilo fue 1,9 mg/dl. 10 perros recibieron medicaciones asociadas. La PAPs media fue de 90 mmHg; 8 perros fueron reevaluados después de la terapia y la disminución media de la PAPs fue 16,5 mmHg. El tiempo medio de supervivencia de todos los perros fue de 91 días. El sildenafilo fue bien tolerado en perros con HP y fue asociado con disminución de la PAPs y mejoría de los signos clínicos en la mayor parte. El sildenafilo representa una opción de tratamiento razonable en perros con hipertensión pulmonar.

> COMENTARIO DEL ESPECIALISTA
En medicina humana se considera la hipertensión pulmonar como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que conducen al fallo del ventrículo derecho y muerte prematura. La Organización Mundial de la Salud clasifica la HP desde el punto de vista clínico en: a) hipertensión arterial pulmonar; b) hipertensión venosa pulmonar, c) HP asociada a patologías respiratorias o hipoxemia, d) HP debida a enfermedad tromboembólica crónica y e) HP debida a patologías que afectan directamente a la vascularización pulmonar. Las enfermedades que más frecuentemente ocasionan HP son afecciones pulmonares primarias  (bronquitis crónica, afecciones intersticiales…), cardiopatías que cursan con elevación crónica de la presión diastólica de atrio y ventrículo izquierdos (cardiomiopatías, valvulopatía mitral degenerativa crónica, estenosis mitral, cardiopatías congénitas que cursan con desvíos sanguíneos izquierda-derecha), enfermedades tromboembólicas (tumor, trombo) y afecciones inflamatorias que afectan directamente a la vascularización pulmonar.  En el estudio del presente abstract las principales causas de HP fueron enfermedad pulmonar crónica (5 perros), valvulopatía mitral crónica con fallo cardiaco congestivo (1 perro), conducto arterioso persistente (1 perro), tromboembolismo pulmonar (1 perro) y causa no identificada y por tanto HP idiopática en 5 perros.
En medicina humana, el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar está dirigido a controlar la vasoconstricción arterial pulmonar y la disfunción endotelial. Los principales grupos de fármacos considerados son, análogos de la prostaciclina (epoprostenol, treprostinil, iloprost, beraprost), antagonistas de los receptores de la endotelina (bosentán, sitaxsentán) e inhibidores de la fosfodiesterasa V (sildenafilo).
La relevancia del artículo que se comenta se basa en que es el primer estudio en la que muestra los resultados del tratamiento con sildenafilo (Viagra o Pfizer) en perros con hipertensión pulmonar. El sildenafilo es el inhibidor de la fosfodiesterasa V más investigado en este momento para el tratamiento de los pacientes con HP. Se ha demostrado que la  fosfodiesterasa V (FD V) está elevada en pacientes humanos con HP inducida por hipoxia. Los inhibidores de la FD V previenen la degradación del cGMP resultando en relajación de la musculatura lisa de los vasos pulmonares con poca acción sobre la circulación sistémica. Una alternativa, más barata, en Veterinaria, a la terapia oral con sildenafilo es el pimobendan (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim) con propiedades inodilatadoras, es decir inotropo positivo y vasodilatador con cierta actividad para inhibir la FD III y V.
En este estudio la presencia de hipertensión pulmonar se determinó midiendo la velocidad de la regurgitación tricúspide mediante ecocardiografía Doppler y calculando después el gradiente de presión. En los perros tratados con sildenafilo la presión disminuyó en un 16% respecto a los valores iniciales. Salvo tres perros que se eutanasiaron dentro del mismo día de iniciar el tratamiento, los otros 10 perros mostraron una supervivencia mayor de lo publicado en estudios anteriores. Los autores concluyen que la inclusión del sildenafilo en la terapia de los perros con HP es bien tolerada y contribuye a reducir la presión y prolongar la supervivencia.

Dra. Mª Josefa Fernández del Palacio
Dipl. ECVIM-CA (Cardiology)
 

> HISTORIA CLÍNICA
 Una perra Yorkshire Terrier de 11 años de edad y 2 Kg de peso, fue remitida al Servicio de Cardiorrespiratorio del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Murcia porque presentaba “posibles síncopes” (la veterinaria de referencia nunca pudo verlos) desde hace varias semanas, cada vez más frecuentes. La terapia recibida hasta este momento era Fortekor®, Cardiomax® y Karsiván® durante dos años.
De su historia clínica lo más destacado fue una cirugía, 5 años atrás, para corregir una inestabilidad atlantoaxial porque presentaba convulsiones, rigidez  y caídas. 

Cuando se le preguntó a la propietaria por las características de los posibles síncopes, los describió de la siguiente forma: “le dan como ataques, algunos con vocalización y pérdida del conocimiento y se queda sin moverse unos segundos; luego se recupera y está durante unos minutos algo desorientada. Ocurren tanto durante el día como por la noche, no asociados a ejercicio y muchos de ellos cuando la perra está tranquila o durmiendo en el sofá”. Durante la última semana le habían dado más de 6 o 7 cada día.
Lo más destacado del examen físico fue lo siguiente:

Ligera inclinación lateral de la cabeza durante la marcha, pulso débil y sibilancias leves a la auscultación del tórax. La frecuencia respiratoria era de 35 respiraciones/minuto, la frecuencia cardiaca osciló entre 140 y 160 latidos/minuto y el ritmo cardiaco era irregular.

Exámenes complementarios:

Fig. 1.  Electrocardiograma mostrando arritmia sinusal. 50mm/sg; 1cm=1mV
Fig. 2. Radiografía lateral de tórax donde se observa la tráquea de diámetro irregular y posición anómala. Ésta última fue atribuida a la anormal posición de la cabeza y el cuello debido a la cirugía correctora realizada 5 años antes.
Los resultados de la ecocardiografía 2D, modo M y Doppler espectral y color no mostraron ninguna anomalía estructural o funcional.
Los análisis laboratoriales estaban dentro del rango de referencia.
Debido a que las pruebas realizadas hasta el momento no habían permitido identificar la causa responsable de los síncopes, se propuso a la propietaria realizar un estudio Holter 24 horas con el fin de evaluar el ritmo cardiaco durante un periodo prolongado. Aunque la grabadora utilizada no era muy pesada (menos de 300g), debido al  pequeño tamaño de la perra y la posición anómala del cuello se optó por no fijar a grabadora directamente al paciente. En lugar de ello, se colocaron los electrodos de forma estándar sobre el tórax y se realizó una monitorización vigilada durante 22 horas, con la grabadora colocada sobre el techo de la jaula en el Hospital.
Fig. 3. Grabadora Holter utilizada
Fig. 4. Imagen de la perra en la jaula de hospitalización con la grabadora Holter fijada al techo de la misma. Los cables se fijaron al tórax mediante electrodos y venda cohesiva de forma convencional.
La perra estuvo vigilada desde las 14 horas del día que se colocó la grabadora hasta las 12 horas del día siguiente. Su comportamiento fue bastante nervioso, durmió algún rato y en ningún momento presentó episodios de síncope o casi síncope. La perra se fue a casa esa mañana y hasta que se tuvieran los resultados del estudio Holter no se le prescribió terapia.
El ritmo cardiaco durante el periodo de registro Holter era sinusal, no observándose arritmias que pudieran ser compatibles con el cuadro clínico descrito.
Al día siguiente, la propietaria se presentó de nuevo en el Hospital para recoger los resultados del estudio Holter. Nos contó que la perra había presentado más de 10 síncopes, la mayor parte de ellos por la tarde y la noche. Se le propuso colocar de nuevo la grabadora y llevarse a la perra a casa de modo que se pudiera evaluar el ritmo cardiaco en las condiciones donde le ocurrían los síncopes, indicándole que deberían vigilarla continuamente, y que anotaran la hora de cada acontecimiento relacionado con la perra. En esta ocasión, la grabadora se fijó sobre el techo del trasportín.
Fig. 5. Imagen de la perra en el trasportín con la grabadora Holter fijada sobre el techo del mismo. Los cables se fijaron al tórax mediante electrodos y venda cohesiva de forma convencional.
Al día siguiente la perra volvió al Hospital para retirar la grabadora Holter. La propietaria nos indicó que en casa la sacaron del trasportín varias veces, para comer y también porque estaba nerviosa de no poder estar con la familia. Durante el periodo de grabación experimentó múltiples síncopes. El primero, ocurrió por la tarde cuando estaba durmiendo en el sofá. Posteriormente durante la noche, tuvo varios síncopes seguidos cada 3 ó 4 horas, hasta un total de 12, algunos con vocalización.
En este caso el estudio Holter reveló la presencia de bloqueos sinoatriales (paradas sinusales), algunos de ellos de duración mayor de 11 segundos, que se correspondían exactamente con las horas en las que la propietaria había indicado los episodios sincopales.
Fig. 6. Histograma de la frecuencia cardiaca durante el registro 24 horas Holter mostrando marcada variabilidad de la misma durante la duración de todo el periodo.
 
Fig. 7. Registro Holter donde se observa un bloqueo sinoatrial/parada sinusal de 11.770 ms de duración que coincidió con uno de los episodios de síncope con vocalización.

> DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico de la perra de este caso clínico es la presencia de síncopes secundarios a bloqueos sinoatriales/paradas sinusales de larga duración. El bloqueo sinoatrial se caracteriza por una pausa cuya duración es múltiple del intervalo base P-P. La parada sinusal, por el contrario, se caracteriza en el ECG por una pausa en el ritmo sinusal, de modo que el intervalo P-P no es múltiplo del intervalo base P-P. Sin embargo, la diferenciación entre parada o pausa sinusal y bloqueo sinoatrial es difícil cuando hay arritmia sinusal, como ocurría en este caso. Este tipo de anomalías del nódulo sinusal se incluyen dentro del término “síndrome de seno enfermo” que incluye:

a) bradicardia sinusal espontánea sintomática, no causada por fármacos
b) parada sinusal o bloqueo sinoatrial
c) combinación de anomalías de la conducción del nódulo sinusal y el nódulo atrioventricular
d) alteración de bradiarritmias y taquiarritmias

La causa de estas arritmias puede ser tanto por un elevado tono vagal (afecciones respiratorias crónicas o gastrointestinales) como por lesiones del nódulo sinusal (difíciles de identificar).
La terapia de las bradicardias sintomáticas incluye el tratamiento de la causa subyacente si se ha identificado. Cuando no es así, se pueden utilizar fármacos anticolinérgicos (atropina, isopropramida, propantelina) o simpaticomiméticos (terbutalina, teofilina). Cuando no hay una adecuada respuesta a la terapia médica se debe considerar la implantación de un marcapasos permanente. En algunos pacientes humanos se han descrito síncopes también después de la implantación de un marcapasos. Se consideran secundarios a episodios agudos de elevado tono vagal que ocasionan vasodilatación sistémica severa y síncope.

El tratamiento prescrito a la perra de este caso clínico fue terbutalina oral (Terbasmin®) a dosis de 0,15 mg/kg/8h. Durante la semana siguiente al comienzo de la terapia, la frecuencia de los síncopes disminuyó pero no desaparecieron. Es por ello que se incrementó la frecuencia de administración de la terbutalina cada 6 horas. Los síncopes fueron desapareciendo progresivamente durante la semana siguiente y 1 mes después no han vuelto a ocurrir.

Mª Josefa Fernández del Palacio
Jesús Talavera
Hospital Clínico Veterinario
Universidad de Murcia.

> CUESTIONES

1. ¿Cuáles son las principales alteraciones radiográficas?

Lo más destacado de la radiografía lateral de tórax es que el corazón aparece en una posición más horizontal de lo que es habitual en el perro con gran apoyo esternal e incremento de la silueta de la aorta ascendente. El tamaño cardiaco es de 10,8 unidades vertebrales.

2. Posibles diagnósticos diferenciales

La forma de la silueta cardiaca en las radiografías de tórax es muy variable y difícil de interpretar en los perros, incluso sin patologías. Dentro de los factores de variación más reconocidos son la gran variabilidad de la conformación torácica de las diferentes razas y las fases de la respiración. Aunque en los gatos es más uniforme la conformación torácica y la posición cardiaca, se ha descrito que en animales viejos es frecuente encontrar una posición más horizontal e incremento de la silueta del arco aórtico. En medicina humana la aorta tiende a elongarse y ensancharse con la edad. En perros con patologías la que con más frecuencia ocasiona aumento de la silueta de la aorta ascendente es la estenosis subaórtica congénita, debido a la dilatación postestenótica que se produce. En perros con conducto arterioso persistente es la parte proximal de la aorta descendente la que muestra un incremento de la silueta.

El perro de este caso clínico no presenta soplo y, por el contrario, una edad muy avanzada más de lo que es habitual en la mayor parte de los perros.

3. ¿Qué otra(s) prueba(s) realizaría para efectuar el diagnóstico?

  1. En primer lugar debería realizarse una proyección dorsoventral, ya que ofrece información adicional sobre las modificaciones de la silueta cardiaca.

  2. Evaluación de la presión arterial sistémica ya que la edad avanzada es un factor que predispone al incremento de la presión arterial, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dilatación de la aorta ascendente. En este perro la presión arterial sistólica era de 140 mmHg (método Doppler) (normal, PAS<150 mm Hg).

  3. Hematología y bioquímica sanguíneas: los valores se encontraron dentro del rango de referencia.

  4. Ecocardiografía: es la técnica de elección para evaluar la anatomía y funcionalidad cardiacas. En una imagen 2D, acceso paraesternal derecho de eje largo se observó dilatación de la aorta ascendente (Fig. 2). Mediante el modo M lo más destacado fue ligera hipertrofia de las paredes del ventrículo izquierdo. Mediante el Doppler espectral se puso de manifiesto un flujo transmitral característico de un patrón de relajación anómala (Fig. 3). En ausencia de patologías que aumenten la postcarga, este patrón se ha descrito en perros de edad avanzada.
   
Figura 1. Radiografía lateral de tórax mostrando una posición muy horizontal de la silueta cardiaca, gran apoyo esternal e incremento de la silueta de la aorta ascendente. Figura 2. Ecocarcardiograma 2D, acceso paraesternal derecho de eje largo mostrando una aorta ascendente de gran diámetro. Figura 3. Ecocardiograma Doppler pulsado. Acceso paraesternal izquierdo apical mostrando un patrón de relajación anómala.
En conclusión, la forma de la silueta cardiaca, incluyendo la aorta ascendente, en este perro puede ser debida tanto a la conformación torácica como a la edad tan avanzada, 22 años, poco común  en la mayor parte de los perros.

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